例会出欠連絡票(会員専用)
(下記へご入力のうえ、送信ボタンを押して下さい)



1日目例会へ出席します
2日目例会へ出席します
懇親会出席します
理事会出席します(理事の方)

 [全て欠席の方は通信欄に欠席と書いて返信下さい。]

医院名:

お名前:

ご住所:

E-MAIL:

TEL:

FAX:

 [正会員の人や名簿に掲載されている方はお名前のみでもかまいません。]

※できるだけ例会の1週間前までにご返送下さい。

●渋谷病院へ宿泊している方(今回も宿泊を希望しますか)

●理事の方(理事会前日のホテル予約希望しますか)

 

YES    NO

  連絡・質問事項等あればお書き下さい。

    演者に予定されている方で、欠席される場合

    「私の臨床での問題点」に出題    有 ・ 無

    「矯正歯科の臨床」      に出題    有 ・ 無

等については通信欄にご記入下さい。

 

通信欄:

 


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